我國醫療服務(wù)行業(yè)發(fā)展面臨結構性變革挑戰

創(chuàng )新的商業(yè)健康保險試點(diǎn)將使醫院在醫療保險和自付費用之外獲得額外收入。如果政府推動(dòng)快速建立商業(yè)健康保險服務(wù)體系，將有助于醫院增加商業(yè)健康保險收入，提高服務(wù)質(zhì)量，緩解赤字。

一、我國醫療服務(wù)行業(yè)發(fā)展面臨結構性變革挑戰

我國醫改已經(jīng)發(fā)展進(jìn)入深水區的，仍然面臨結構性變革的挑戰。我們可以認為，其結構性挑戰主要包括企業(yè)價(jià)值體系結構和支付系統結構重塑。

1、價(jià)值結構重塑

以疾病為中心的生物醫學(xué)診療管理模式，使得我國醫療保險機構建立了企業(yè)通過(guò)“藥品、檢查、手術(shù)（治療）”獲得公司盈利的基本發(fā)展模式，一段時(shí)間，醫療衛生機構“過(guò)度醫療”現象普遍，這種全行業(yè)習以為常的陳舊的盈利能力模式，嚴重違背社會(huì )醫療健康教育行業(yè)的價(jià)值觀(guān)。如果不回歸為患者可以提供參考價(jià)值、創(chuàng )造經(jīng)濟價(jià)值的醫療健康信息服務(wù)質(zhì)量體系，行業(yè)面臨挑戰，不可持續。

2、支付結構重塑

在國家全面控費和打假保的基礎上，國家三險（職工，居民，農合）單一繳費制度，不能使醫療機構盈利，公立醫院面臨較大負債，民營(yíng)醫院面臨全損。 因此，迫切需要增加大規模商業(yè)健康保險的支付制度，特別是在私立醫院。 只有通過(guò)商業(yè)醫療保險制度的支持，才能建立多層次的醫療服務(wù)體系。

二、我國經(jīng)濟社會(huì )醫療保障制度體系面臨的挑戰

我國未來(lái)理想的社會(huì )醫療保障制度應包括支持底層、主層和輔層，支持城鄉醫療救助基金的底層，主層是城鎮居民基本醫療保險，新型農村合作醫療，城鄉居民大病保險制度，輔層是商業(yè)性醫療保險。

1、托底層：城鄉發(fā)展醫療社會(huì )救助資金。

我國城鄉醫療救助資金，主要是政府投入，包括社會(huì )捐贈資金。 一是資助困難群眾參保，幫助他們繳納基本醫療保險費用，使困難群眾有基本醫療保障。 其次，一些困難群眾，在基本醫療保險和城鄉居民大病保險報銷(xiāo)后，個(gè)人也難以承擔費用，醫療救助給予補助。 從2009年到2014年，各級財政共安排城鄉醫療救助補助資金1095億，年均增長(cháng)13.8。

2、主體層：城鎮居民生活基本醫療健康保險、新型發(fā)展農村經(jīng)濟合作醫療、城鄉居民大病保險。

據《2019年國家醫療保險發(fā)展統計報告》 ，2019年，中國基本醫療保險基金總收入24421億元，比上年增長(cháng)10.2% ，占當年國內生產(chǎn)總值的2.5% 左右，總支出20854億元，比上年增長(cháng)12.2% ，累計余額27697億元。居民醫療保險和住院費用實(shí)際報銷(xiāo)比例為全國平均水平的59.7% ，職工平均水平為75.6% 。

3、補充層：商業(yè)企業(yè)健康中國保險。

前瞻性行業(yè)研究所發(fā)布的《中國醫療保險市場(chǎng)前景及投資戰略規劃分析報告》顯示，2016年中國商業(yè)醫療保險保費收入為4042.5億元，2017年為4389.46億元，同比增長(cháng)8.58% 。2019年中國醫療保險保費收入預計將達到6523億元，2020年中國醫療保險保費收入將首次超過(guò)萬(wàn)億元。20192023年的增長(cháng)率預計為16.45% ，2023年醫療保險費收入預計將達到11995億元。

2014年美國企業(yè)商業(yè)健康險產(chǎn)品市場(chǎng)經(jīng)濟規?？梢赃_到2.2萬(wàn)億美元，同比增長(cháng)6％，占美國家社會(huì )醫療環(huán)境衛生總支出比例為33％左右。從規模上，美國進(jìn)行商業(yè)健康險市場(chǎng)需求規模已達到一個(gè)中國的60多倍。

第三，我國商業(yè)健康保險產(chǎn)品“全民壽險”現象嚴重

1、商業(yè)企業(yè)健康中國保險的“泛壽險化”

在2017年的健康保險市場(chǎng)中，長(cháng)期保險占70.5% ，壽險公司仍是主營(yíng)業(yè)務(wù)，保費收入貢獻率高達91.1% 。以個(gè)人保險業(yè)為例，為了便于消費者接受，許多長(cháng)期健康保險產(chǎn)品都與壽險產(chǎn)品的條款或產(chǎn)品相匹配，而兼顧健康保障功能和儲蓄功能的長(cháng)期重病保險是各公司推廣的主要健康保險產(chǎn)品，因此呈現出健康保險“泛壽險”管理的特點(diǎn)。在四大保險類(lèi)型中，疾病保險占56.8% ，醫療保險占32.3% ，護理保險和傷殘保險占很低。在保險設計方面，缺乏個(gè)性化、多樣化、定制化的設計，公司的產(chǎn)品相似度較高。同質(zhì)性帶來(lái)的是客戶(hù)端產(chǎn)品的高排他性，不利于市場(chǎng)容量的發(fā)展。

2、我國企業(yè)缺乏與國際社會(huì )接軌的商業(yè)健康保險市場(chǎng)環(huán)境

不幸的是，我國沒(méi)有真正的商業(yè)健康保險（外國商業(yè)保險除外）。 在全球范圍內，所謂商業(yè)健康保險是基于匹配的醫療保障服務(wù)體系。 保險公司，醫院，醫生，患者于一體，共同建立保險保障體系，保障患者健康。 在此基礎上，商業(yè)健康保險是國家醫療保障體系的重要組成部分。 由于歷史原因，我國的醫療服務(wù)體系是以疾病診療為中心的模式。 醫療服務(wù)結構依靠“藥，檢，手術(shù)（治療）”模式實(shí)現盈利，違背了少處方，少檢查，少手術(shù)的保險模式，維護患者健康。

3、我國企業(yè)需要進(jìn)行回歸保險本質(zhì)

全球醫療模式，不管是什么樣的政治體系，都有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是基于保險原則的保險體系。我國的醫療模式，計劃經(jīng)濟的行政壟斷，存在偽保險模式，偏離了正常的方向。目前，我國沒(méi)有醫療服務(wù)機構支持“商業(yè)健康保險” ，是虛假保險，不能發(fā)揮健康保險的本質(zhì)作用。

四、建立創(chuàng )新型商業(yè)健康保險公司管理系統平臺設想

1、以健康為中心的商業(yè)健康中國保險發(fā)展模式

目前，無(wú)論是我們國家醫保還是商業(yè)經(jīng)濟健康中國保險，都是建立在以疾病為中心的“生物醫學(xué)發(fā)展模式”基礎上，醫療保險是保病還非健康，使得一個(gè)國家對于醫療服務(wù)體系各自為政，醫療信息資源浪費巨大，偏離了醫改正常工作方向。

世界衛生組織認為，我們的醫學(xué)模式已經(jīng)從“生物醫學(xué)模式”轉向“生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式”，這也得到了中國醫學(xué)界的認可。 然而，在實(shí)踐中，在以疾病為中心的國家醫療保險支付制度的約束下，舊的“生物醫學(xué)模式”仍然被用來(lái)為人們提供醫療和保健服務(wù)。

所以，建立以健康為中心的商業(yè)健康發(fā)展保險模式，是“生物-心理-社會(huì )主義醫學(xué)教育模式”時(shí)代的基本理論指導教學(xué)方法，也是《健康中國2030》的核心技術(shù)指導學(xué)生思想。創(chuàng )新型商業(yè)健康保險門(mén)診，將會(huì )按照我們國家醫療健康相關(guān)法律法規，建立起一個(gè)以健康為中心的基于保險工作原理的管理系統平臺，為商業(yè)健康保險客戶(hù)可以提供醫療健康生活保障人民服務(wù)。

2. 重構基于保險模式的醫療價(jià)值服務(wù)體系

2020年，我國企業(yè)商業(yè)健康中國保險市場(chǎng)規模將突破萬(wàn)億。由于社會(huì )保險公司的保險工作原理，和以疾病為中心的醫療機構進(jìn)行服務(wù)人員不能兼容，萬(wàn)億商業(yè)健康保險資金因為他們缺乏醫療健康信息服務(wù)技術(shù)支持，猶如空中樓閣，難以實(shí)現真正保障投保人的健康，資金浪費無(wú)法預估。

目前，中國互聯(lián)網(wǎng)呈現四項新發(fā)明，5G、AI、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)突飛猛進(jìn)，為我們建立創(chuàng )新的商業(yè)健康保險管理平臺提供了全面的支持。 如果建立以健康為中心的商業(yè)健康保險體系，將引發(fā)行業(yè)革命，推動(dòng)商業(yè)健康保險市場(chǎng)爆發(fā)式增長(cháng)，重建基于保險模式的醫療價(jià)值服務(wù)體系，引導行業(yè)與世界接軌。

創(chuàng )新型企業(yè)商業(yè)經(jīng)濟健康中國保險制度體系，將以投?？蛻?hù)進(jìn)行健康為核心，管理好商業(yè)健康保險資金。醫院以客戶(hù)提供健康管理評價(jià)醫生，保障客戶(hù)健康是醫生神圣職責。

3. 想辦法試驗商業(yè)健康保險的創(chuàng )新設施

我們可以認為，醫改深水區的目標為：公立醫院進(jìn)行回歸公益，保障中國人民服務(wù)群眾基本醫療健康；醫生成為一個(gè)自由執業(yè)者；國家發(fā)展全面推動(dòng)我國商業(yè)健康保險。

未來(lái)“生物-心理-社會(huì )醫療模式”建立的商業(yè)醫療保險制度必須在現有的國家醫療服務(wù)體系的幫助下實(shí)施。 在公立醫院設立創(chuàng )新型商業(yè)醫保門(mén)診，按照國家衛生健康標準建立獨立的診療結算體系。 早期以高血壓、風(fēng)濕性疾病、慢性腎功能衰竭、糖尿病、心力衰竭、冠心病、腫瘤為先導性疾病。

商業(yè)健康中國保險產(chǎn)品由保險公司進(jìn)行銷(xiāo)售，商業(yè)健康保險門(mén)診所在醫院發(fā)展提供信息系統管理服務(wù)，為投保人健康教育真正意義上的健康檔案，獲得全生命鏈醫療健康生活服務(wù)。

創(chuàng )新商業(yè)健康保險門(mén)診服務(wù)的意義

在建立創(chuàng )新型商業(yè)經(jīng)濟健康中國保險發(fā)展平臺的基礎上，前期需要在湖南省每一個(gè)縣的縣人民醫院、中醫醫院、婦幼保健院建立各建立自己一個(gè)國家商業(yè)健康保險門(mén)診，為保險有限公司商業(yè)健康保險管理人員可以提供信息系統的醫療健康生活保障服務(wù)。

1. 需要保險原則和大數定律

保險，保險公司雙方簽定合同，被保險人依法繳納保險費，建立一個(gè)保險發(fā)展基金保險人對被保險人的意外損失問(wèn)題進(jìn)行市場(chǎng)經(jīng)濟補償的一種教學(xué)方法或措施。其意義主要在于，對意外損失數據進(jìn)行補償、共濟互助、分散經(jīng)營(yíng)風(fēng)險、共擔風(fēng)險，是一種心理契約行為。

大量概率論定律是保險人計算保險費率的基礎。 只有承保大量的風(fēng)險單位，大數定律才能顯示出其作用。 風(fēng)險單位越多，實(shí)際損失就越接近無(wú)限單位預期損失的可能結果。 因此，保險人可以準確預測風(fēng)險，合理確定保險費率，平衡保險期間收取的保險費和損失賠償等費用。

2、為保險公司通過(guò)建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)門(mén)診

湖南省現有保險法人機構1個(gè)，省級保險分支機構55個(gè)，保險專(zhuān)業(yè)中介機構36個(gè)，保險公司從業(yè)人員37.99萬(wàn)人。我省人壽保險原保費收入494.25億元，人身意外傷害保險19.98億元，醫療保險188.32億元。初步估計，我省人壽保險健康保險參保人數，或將達到30萬(wàn)人。

創(chuàng )新型企業(yè)商業(yè)經(jīng)濟健康中國保險門(mén)診，將為湖南省所有從事健康發(fā)展保險的機構參保人員，提供醫療保健支持服務(wù)，協(xié)助保險有限公司通過(guò)建立參保人員健康大數據，在全國率先開(kāi)展商業(yè)健康保險試點(diǎn)管理工作，推動(dòng)湖南省醫療健康生活保障信息系統設計創(chuàng )新教學(xué)改革，讓普通健康參保人員沒(méi)有得到一個(gè)更好的醫療健康安全保障服務(wù)，促進(jìn)湖南省醫改深水區改革。

3、為醫療機構發(fā)展提供技術(shù)創(chuàng )新的支付體系

我國企業(yè)沒(méi)有學(xué)生形成與國際社會(huì )接軌的醫療健康保險制度體系，除醫療信息技術(shù)與國際同步外，其服務(wù)工作模式、支付業(yè)務(wù)模式、管理系統模式等無(wú)法與新醫改目標兼容。至今為止，我國教育仍然存在沒(méi)有通過(guò)建立與國際市場(chǎng)接軌的醫療資源保障法律體系，包括保險有限公司、醫療機構、醫生、患者各自獨立，互不兼容。國家醫保體系無(wú)法支付醫療機構的初步開(kāi)支，《中國傳統醫療環(huán)境衛生事業(yè)不斷發(fā)展分析報告2017》 預測，到2024年，我國城鎮職工基本醫療保險基金將出現累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。

目前，中國絕大多數公立醫院都開(kāi)始虧損。 醫學(xué)專(zhuān)家認為，醫療系統的基石包括醫療成本、獲得和質(zhì)量。 高質(zhì)量的醫療也是最昂貴的醫療，只有以高效率、高性?xún)r(jià)比和良好的態(tài)度提供醫療服務(wù)，才能被視為高質(zhì)量的醫療服務(wù)。 忽視醫療費用，使醫改失衡。