醫療保障基金飛行檢查管理辦法

12月1日，國家醫療保障局發(fā)布了關(guān)于《醫療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告，意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2021年12月14日。而在本辦法實(shí)施后，《醫療保障基金監管飛行檢查規程》（醫保辦發(fā)〔2019〕21號）同時(shí)廢止。

公告指出，此舉貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）有關(guān)要求，規范醫療保障基金飛行檢查工作。

《征求意見(jiàn)稿》指出，醫療保障基金飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱(chēng)飛行檢查）是指國家和省級醫療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、承辦醫保業(yè)務(wù)的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場(chǎng)監督檢查。

并明確有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)實(shí)施飛行檢查：（1）年度工作計劃安排的；（2）舉報投訴線(xiàn)索反映醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；（3）醫療保障智能監控提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；（4）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì )影響的；（5）其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。

同時(shí)指出，醫療保障行政部門(mén)采取“雙隨機、一公開(kāi)”的方式組織開(kāi)展年度工作計劃安排的飛行檢查。因舉報投訴、智能監控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風(fēng)險或造成重大社會(huì )影響的，以及保密需要等，可直接開(kāi)展檢查工作。

而參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規，嚴格執行保密、回避、廉潔等紀律規定。有下列情形之一的，應當按照管理權限，由相關(guān)部門(mén)依紀依法給予處分。涉嫌犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理。

其中涉及：泄露飛行檢查相關(guān)情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業(yè)秘密，或者將檢查獲取、知悉的資料和相關(guān)信息用于監督管理以外的其他目的的；與被檢查對象或有關(guān)人員有親屬、經(jīng)濟利益和其他利害關(guān)系，不執行回避要求的等多種情形。

因參加飛行檢查人員的不規范行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)應當在一定范圍內予以通報。

附：醫療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見(jiàn)稿）

第一章 總則

第一條 為了加強醫療保障基金監督檢查，規范飛行檢查工作，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》等有關(guān)法律法規規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)醫療保障基金飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱(chēng)飛行檢查），是指國家和省級醫療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、承辦醫保業(yè)務(wù)的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場(chǎng)監督檢查。

第三條 飛行檢查應當遵循依法依規、實(shí)事求是、公正文明、程序嚴謹的原則。

第四條 國家醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施全國范圍內的飛行檢查。

省級醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施本行政區域內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門(mén)開(kāi)展的聯(lián)合、交叉飛行檢查，應事先向國家醫療保障行政部門(mén)備案。

第五條 醫療保障行政部門(mén)可以邀請衛生健康、中醫藥、財政等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展飛行檢查，也可以聘請符合條件的信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方機構和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展飛行檢查。

第六條 醫療保障行政部門(mén)應加強飛行檢查規范化和能力建設，按照國家有關(guān)規定，配置飛行檢查必要的檢查設備、執法取證裝備，提高飛行檢查效率。

第七條 醫療保障行政部門(mén)應積極接受新聞媒體等社會(huì )各方參與對飛行檢查工作的監督。

第八條 參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規，嚴格執行保密、回避、廉潔等紀律規定。

第二章 啟動(dòng)

第九條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)實(shí)施飛行檢查：

（一）年度工作計劃安排的；

（二）舉報投訴線(xiàn)索反映醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（三）醫療保障智能監控提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì )影響的；

（五）其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。

第十條 醫療保障行政部門(mén)采取“雙隨機、一公開(kāi)”的方式組織開(kāi)展年度工作計劃安排的飛行檢查。因舉報投訴、智能監控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風(fēng)險或造成重大社會(huì )影響的，以及保密需要等，可直接開(kāi)展檢查工作。

第十一條 醫療保障行政部門(mén)建立被檢查對象庫和飛行檢查組長(cháng)、檢查人員、專(zhuān)家庫，根據被檢查對象、人員變動(dòng)及人員評價(jià)等情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

醫療保障行政部門(mén)對被檢查對象、飛行檢查組長(cháng)、檢查人員和專(zhuān)家名單的確定，應當做到全程留痕、責任可追溯。

第十二條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)應當統籌安排，做好工作保障，并派出飛行檢查組開(kāi)展現場(chǎng)檢查。

飛行檢查組應當由醫療保障行政執法人員和取得本次檢查授權的熟悉醫保、醫療、醫藥、財務(wù)、信息等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的其他人員組成。

第十三條 被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門(mén)應當配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準確的政策文件、數據信息等有關(guān)資料，并派行政執法人員參與現場(chǎng)檢查工作。

第三章 檢查

第十四條 飛行檢查組應當制定飛行檢查的具體實(shí)施方案，明確檢查重點(diǎn)、方式、程序等，主動(dòng)研判風(fēng)險，視情提出防控預案。

實(shí)施方案報經(jīng)組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)同意后執行。

第十五條 飛行檢查組到達檢查現場(chǎng)后，應當向被檢查對象出示相關(guān)工作證件并送達檢查通知書(shū)，告知其享有的權利和應盡的義務(wù)。

第十六條 被檢查對象應當按照飛行檢查組要求，明確現場(chǎng)負責人，配合現場(chǎng)檢查工作，及時(shí)提供真實(shí)、有效、完整的文件、記錄、票據、憑證、數據、病歷等相關(guān)材料，如實(shí)回答飛行檢查組的詢(xún)問(wèn)。

第十七條 現場(chǎng)檢查應當至少有2名檢查人員參加?，F場(chǎng)檢查應當做好文字或音像記錄，記錄應當及時(shí)、準確、完整、有效，客觀(guān)真實(shí)反映現場(chǎng)檢查情況。

現場(chǎng)檢查應當制作現場(chǎng)筆錄，由當事人或者有關(guān)人員以逐頁(yè)簽字或蓋章等方式確認。對有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)的，檢查人員應當制作詢(xún)問(wèn)筆錄，并經(jīng)詢(xún)問(wèn)對象逐頁(yè)簽字或者按指紋確認。

現場(chǎng)檢查認為被檢查對象涉嫌違反醫療保障相關(guān)法律、法規、規章的，應當嚴格按照醫療保障行政處罰程序有關(guān)規定進(jìn)行調查取證。

第十八條 現場(chǎng)檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對象有異議的，可作出解釋說(shuō)明，補充相關(guān)材料。飛行檢查組應當如實(shí)記錄、認真審核、充分研判。

第十九條 飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)資料和信息的，應當如實(shí)記錄，并及時(shí)移交被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門(mén)依法依規進(jìn)行處置。

第二十條 現場(chǎng)檢查需增加檢查力量、延長(cháng)檢查時(shí)間的，或因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應當報組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)批準。

第二十一條 現場(chǎng)檢查結束，飛行檢查組應當與被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門(mén)就檢查發(fā)現問(wèn)題的事實(shí)是否清楚、證據是否充分、定性和定量是否準確等有關(guān)事項進(jìn)行充分溝通。

飛行檢查組應當采納被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門(mén)提出的合理意見(jiàn)，形成客觀(guān)、公正的書(shū)面反饋意見(jiàn)，并移交飛行檢查的相關(guān)文書(shū)、數據和證據等材料。

第二十二條 飛行檢查組應當在飛行檢查結束時(shí)形成書(shū)面飛行檢查報告，報組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)備案。

第四章 處理

第二十三條 被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門(mén)應當在收到書(shū)面反饋意見(jiàn)和移交資料的30個(gè)工作日內，將處理結果和整改方案上報組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)，并在處理完結后上報終結報告。

被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門(mén)的處理結果與移交的檢查結果存在較大差異的，應當作出書(shū)面解釋。

第二十四條 被檢?。ㄊ校┽t療保障行政部門(mén)應依法依規對反饋的涉嫌違法違規情形按照權限和程序進(jìn)行處理：

（一）對違反醫保服務(wù)協(xié)議的，交由醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；

（二）對違反醫療保障相關(guān)法律、法規、規章的，依法作出行政處罰；

（三）對發(fā)現中共黨員、監察對象，或者定點(diǎn)醫藥機構、醫保行政部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構等單位負責同志的相關(guān)涉嫌違紀或者職務(wù)違法、犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索，移送紀檢監察機關(guān)；

（四）對涉嫌違反相關(guān)法律、法規、規章，應由其他部門(mén)處理的，移送相應部門(mén)處理；

（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按相應規定處理。

第二十五條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)應當將飛行檢查結果納入對被檢?。ㄊ校┽t療保障部門(mén)工作的績(jì)效評價(jià)體系，并對飛行檢查結果處理情況進(jìn)行督導，對后續查處和整改不力的，可適時(shí)組織力量開(kāi)展飛行檢查“回頭看”。

第二十六條 針對飛行檢查中發(fā)現的區域性、普遍性或者長(cháng)期性存在、比較突出的問(wèn)題，組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)可以約談被檢查對象所在地醫療保障部門(mén)負責人。

被約談的醫療保障部門(mén)應當在15個(gè)工作日內提出整改措施，上報整改情況。

第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應當按照管理權限，由相關(guān)部門(mén)依紀依法給予處分。涉嫌犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理。

（一）拒不貫徹執行或者故意違背黨和國家的方針政策以及決策部署，或者言行在政治上造成影響，損害黨和國家利益的；

（二）違反中央八項規定及其實(shí)施細則精神的；

（三）泄露飛行檢查相關(guān)情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業(yè)秘密，或者將檢查獲取、知悉的資料和相關(guān)信息用于監督管理以外的其他目的的；

（四）與被檢查對象或有關(guān)人員有親屬、經(jīng)濟利益和其他利害關(guān)系，不執行回避要求的；

（五）有其他違法違規和違紀行為的。

因參加飛行檢查人員的不規范行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)應當在一定范圍內予以通報。

第二十八條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)應及時(shí)將飛行檢查相關(guān)結果向同級衛生健康、中醫藥、財政等相關(guān)部門(mén)通報。

第二十九條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門(mén)應當依法依規向社會(huì )公開(kāi)飛行檢查結果，曝光典型案例。

第五章 附則

第三十條本辦法由國家醫療保障局負責解釋。

第三十一條本辦法自2021年月日起實(shí)施?！夺t療保障基金監管飛行檢查規程》（醫保辦發(fā)〔2019〕21號）同時(shí)廢止。