醫保支付改革“升級版”印發(fā)

為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案落地實(shí)施，國家醫保局近日印發(fā)《國家醫療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

國家醫保局積極推進(jìn)以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。我國先后啟動(dòng)DRG和DIP付費支付方式試點(diǎn)。所謂DRG付費，即按疾病診斷相關(guān)分組付費。也就是說(shuō)，按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進(jìn)行支付。所謂DIP付費，即按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點(diǎn)值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實(shí)現標準化支付。

截至2023年底，全國超九成的統籌地區已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進(jìn)醫療機構主動(dòng)控制成本、規范診療行為起到了積極作用。但隨著(zhù)支付方式改革的深入，部分地方醫保部門(mén)和醫療機構、醫務(wù)人員反映現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問(wèn)題，希望國家對分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。為有效回應各方關(guān)切，國家醫保局通過(guò)醫保信息平臺收集醫療機構真實(shí)歷史數據，其中DRG收集2020年以來(lái)78個(gè)城市的5371萬(wàn)條病例數據，DIP收集91個(gè)城市的4787萬(wàn)條病例數據，形成基礎數據庫。經(jīng)過(guò)統計學(xué)專(zhuān)家的統計分析，依托中華醫學(xué)會(huì )、中華口腔醫學(xué)會(huì )等開(kāi)展幾十場(chǎng)臨床論證，廣泛征求并吸收衛生健康部門(mén)、財政部門(mén)、地方醫保部門(mén)、醫療機構的意見(jiàn)建議，形成了2.0版分組方案。

《通知》要求，原則上，2024年新開(kāi)展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經(jīng)開(kāi)展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本，提高支付方式規范統一性?！锻ㄖ诽崾?，用足用好現有政策安排，賦能醫療機構，用好特例單議機制，對因住院時(shí)間長(cháng)、醫療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，醫保經(jīng)辦機構按季度或月組織專(zhuān)家審核評議，申報數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以?xún)取?/p>

《通知》要求，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。同時(shí)明確，醫療機構不得將DRG/DIP支付標準作為限額對醫務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jì)效分配指標掛鉤。鼓勵通過(guò)基金預付緩解醫療機構資金壓力，各地可根據基金結余情況向定點(diǎn)醫療機構預付1個(gè)月左右的預付金?！锻ㄖ芬蠼衲?月底前對2023年以前按照協(xié)議約定應付未付的醫?；痖_(kāi)展全面清理。

來(lái)源：人民日報